Enfermedad de Perthes

Este problema en ortopedia infantil se engloba dentro de los cuadros denominados osteocondrosis, y que se asemejan a un cuadro de necrosis avascular. No se conoce la causa del Perthes. Se sabe que es más frecuente en niños, entre los 4 y 7 años, que en el momento de la aparición son de los más bajitos de la clase por un retraso de su edad ósea. Son niños habitualmente hiperactivos, que tuvieron un bajo peso al nacer, y que han podido tener algún problema de criptorquidia, reflujo urológico, etc. En casi el 90% de los casos son unilaterales, y si aparece en las dos caderas, siempre primero en una y luego, en la otra: no suele ser sincrónico.

Debutan súbitamente con cojera en un miembro inferior, y puede ser que con dolor irradiado de la ingle a la rodilla y al muslo. No presentan otro signo como fiebre, etc. Clínicamente la cadera se contractura, y hay mayor dificultad para abrirla (abducción) o para girarla hacia dentro (rotación interna).

Radiológicamente, la cabeza del fémur (epífisis) está más pequeña por colapso, y más radiodensa, esclerosis, en el momento del diagnostico. (FIGURA 1)

En cuanto a la evolución todos los Perthes curan, es decir, que el hueso que se necrosó, se reabsorbe, y se sustituye por hueso nuevo. Pero en algunos casos el médico debe influir para que cure con la misma esfericidad, congruencia y cobertura radiológica que antes de debutar la enfermedad. Mucho se ha estudiado y revisado esta enfermedad, incluso con estudios multicéntricos, para llegar a las siguientes conclusiones:
    -que existen unos factores pronósticos, para realizar tratamiento en el 50% de los casos, y en el resto sólo revisarlos.
    -que con la radiología simple es suficiente en la gran mayoría de los casos para establecer diagnóstico y pronóstico. Es decir, no son necesarios estudios más invasivos como la gammagrafía ósea, resonancia que en algunas edades precisa de anestesia, etc.
    -que las ortesis, de gran uso en los años 60, no alteran la historia natural de la enfermedad: los casos con mal pronóstico, siguen evolucionando mal, y los que tiene buen pronóstico, no necesitan de otra ayuda.
    -que las revisiones clínicas y radiológicas deben establecerse cada 4 meses con una sola radiografía.

Por tanto los casos que precisan tratamiento son los de mal pronóstico, que son: los de gran afectación de la epífisis (Herring B y C), mayores de 8 años, con signos radiológicos de riesgo (subluxación, signos de extrusión, etc.) y con caderas rígidas. Estos casos se ha comprobado que evolucionan mejor con osteotomías de fémur (FIGURA 2) y/o de acetábulo-shelf (FIGURA 3).

Los casos de buen pronóstico, sin limitación de la movilidad, menores de 5 años y un grado de afectación discreto en la radiología, sólo necesitan observación.

Finalmente hay un grupo intermedio, con pronóstico favorable, pero que presentan una contractura de la cadera, que se tratará inicialmente con reposo y antiinflamatorios, fisioterapia, etc. y si no cede precisaran alargar los adductores que contracturan la cadera.